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流行病学

传染性

有传染性。

传染源

患者及无症状携带者。

传播途径

主要通过飞沫传播，常在鼻咽部定植。

发病率

肺炎链球菌肺炎是CAP的常见类型，约占CAP的半数。

死亡率

全球每年有160万人死于肺炎链球菌性疾病，其中70~100万例为5岁以下儿童，占5岁以下儿童死亡总数的11%。

发病趋势

在抗生素药物的大量使用下，肺炎链球菌肺炎发生率逐年上升。

好发人群

好发于原来健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见。

好发季节

冬季与初春多见。

病因

总述

本病是由于肺炎链球菌进入肺部引起的感染。正常呼吸道的防御机制使气管、支气管及以下的呼吸道保持无菌。当机体呼吸道的防御机制受损，如患有慢性支气管炎、支气管扩张等，则易发生肺炎。

基本病因

1、病原体

肺炎链球菌为链球菌科、链球菌属细菌，革兰染色阳性，成双排列或短链状排列，在血平板上呈α溶血。根据荚膜抗原性，肺炎链球菌已分出90多个血清型，成人致病菌以1~9型居多，其中第3型毒力最强，而儿童多为6、14、19及23型。

2、入侵方式

机体免疫功能正常时，肺炎链球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，而当机体免疫功能受损时，肺炎链球菌吸入移位到下呼吸道可导致肺炎。

3、发病机制

肺炎链球菌不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞。其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，之后含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶。因病变开始于肺的外周，故肺叶间分界清楚，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。

诱发因素

1、吸烟者、痴呆者、慢性支气管炎、支气管扩张、充血性心力衰竭、慢性病患者以及免疫抑制者均易受肺炎链球菌感染，诱发肺炎链球菌肺炎。

2、气候骤变、受凉、居室通风不良、空气污浊等，机体抵抗力降低，出现呼吸道病毒感染，易诱发肺炎链球菌肺炎。

3、不良的生活习惯，如经常性的熬夜，易诱发肺炎链球菌肺炎。

症状

总述

患者发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。一般起病急，常表现为高热，寒战，咳嗽咳痰，且痰呈铁锈色，胸痛等。

典型症状

1、发热

起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。

2、胸痛

可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。

3、咳嗽咳痰

咳嗽始为干咳，之后出现脓痰，部分患者有痰中带血或咳铁锈色痰。

4、其他

食欲减退，偶有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

并发症

1、脓胸

若未及时治疗，5%～10%的患者可并发脓胸，临床表现有高热不退、呼吸困难加重，检查发现患侧呼吸运动受限、语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，其上方有时可听到管状呼吸音。当积脓较多时，患侧肋间隙饱满，纵隔和气管向健侧移位。

2、肺外感染

10%～20%的患者因细菌经淋巴管、胸导管进入血液循环，可引起脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎和中耳炎等肺外感染。

3、休克

本病若不及时治疗，随病情进展，可出现感染性休克，患者有面色苍白、四肢发凉、脉搏细数、心音低钝、大汗淋漓、烦躁不安，乃至谵妄、昏迷等表现。

检查

预计检查

当患者出现发热、咳嗽、咳痰等症状时，应及时就医。医生首先会进行体格检查，了解患者的一般情况；然后可能会建议患者做血常规检查、C-反应蛋白、病原学检查、胸部X线检查、胸部CT检查等，以进一步了解病情，明确诊断。

体格检查

体格检查可发现患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。有脓毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。

实验室检查

1、血常规

血白细胞升高，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者的白细胞计数可不增高，但中性粒细胞百分比仍增高。

2、C-反应蛋白

可发现C-反应蛋白升高。

3、病原学检查

（1）痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步作出病原学诊断。痰培养24～48小时可以确定病原体。痰标本要及时送检，在抗生素应用之前漱口后采集，取深部咳出的脓性或铁锈色痰。

（2）聚合酶链反应（PCR）及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。

（3）尿SP抗原可阳性。

（4）约10%～20%患者合并菌血症，故重症肺炎应做血培养。

（5）如合并胸腔积液，应积极抽取积液进行细菌培养。

影像学检查

1、胸部X线检查

早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快而呈现“假空洞;征，多数病例在起病3～4周后才完全消散。老年肺炎病灶消散较慢，容易吸收不完全而成为机化性肺炎。

2、胸部CT检查

能够清晰显示肺部实变、支气管充气征、胸腔积液等典型影像学表现，有助于早期诊断、评估病情严重程度以及与其他肺炎类型进行鉴别。

诊断

诊断原则

对于肺炎链球菌肺炎的诊断，结合患者的临床症状、相关的发病诱因、体征以及影像学检查可做出初步诊断。在诊断的过程中，需注意除外干酪样肺炎、其他病原体所致肺炎、急性肺脓肿、肺癌等。

诊断依据

1、肺炎链球菌肺炎的诊断参考社区发病、典型临床表现、X线呈叶段实变、实验室检查白细胞总数及中性粒细胞增多、C-反应蛋白升高等。

2、标准的病原学诊断依据是血液、胸腔积液和防污染下呼吸道标本培养分离到肺炎链球菌。

3、合格痰标本涂片见到典型的成对或短链状排列的G球菌有重要诊断价值。

4、新发展的尿液肺炎链球菌抗原检测是非常有用的诊断技术。

鉴别诊断

1、干酪样肺炎（肺结核）

即大片浸润型肺结核，与肺炎球菌肺炎相似，但前者起病缓慢常呈长时间低热、乏力，痰中易于找到结核分枝杆菌，X线检查显示病变多在肺尖或锁骨上下区域，密度不均，消散缓慢，且易于形成空洞或在肺组织内播散，抗感染治疗无效。

2、其他病原体所致肺炎

（1）葡萄球菌肺炎和克雷白杆菌肺炎的临床表现均较严重。

（2）革兰阴性杆菌所致的肺炎则多见于年老体弱者、原有慢性心肺疾患者或有免疫缺陷者，常为医院内继发感染。痰液和（或）血液的阳性细菌培养结果是诊断的重要依据。

（3）病毒和支原体肺炎病情一般较轻，白细胞无明显改变。临床经过、痰液病原体分离及血液免疫学试验对鉴别诊断有重要意义。

3、急性肺脓肿

早期表现与肺炎球菌肺炎相似。但随病情发展，可出现具有特征性的大量脓臭痰。X线检查可见脓腔及液平，肺部病变吸收费时较长，完全吸收需8周以上。

4、肺癌

肺癌可以伴发阻塞性肺炎，但肺癌患者年龄较大，常有刺激性咳嗽和痰中带血，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或伴有肺门淋巴结大、肺不张等。必要时需进一步做CT、MRI、纤维支镜、痰液脱落细胞检查等，以明确诊断。

治疗

治疗原则

肺炎链球菌肺炎与肺炎链球菌感染有关，一般以缓解症状、预防并发症、降低死亡率为治疗原则，出现不适症状或伴随其他症状时，需及时就医检查后可针对病情选用抗菌药物进行治疗。

对症治疗

1、剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水，导致临床判断错误。

2、若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。

3、烦躁不安、谵妄、失眠酌用镇静剂，禁用抑制呼吸的镇静药。

一般治疗

1、休息

患者卧床休息，补充足够的蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，防止休克。

2、吸氧

中等或重症患者（PaO2＜60mmHg或有发绀）应给氧。可采取半卧位及氧气吸入。

3、降温

针对发热患者，可进行物理降温。可酒精擦浴，也在头部、腋下、腹股沟等处放置冰袋、冰帽等。以逐渐降温为宜，防止虚脱。

药物治疗

1、首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。

2、对青霉素过敏者，或感染耐青霉素菌株者，用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物。

3、感染MDR多耐药菌株者可用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。

相关药品

青霉素G、头孢噻肟、头孢曲松、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺

手术治疗

本病一般无需手术治疗。

其他治疗

经抗生素治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。

1、若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑SP的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。

2、若持续发热应寻找其他原因。约10%～20%SP肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查及培养以确定其性质。若治疗不当，约5%并发脓胸，应积极引流排脓。

治疗周期

本病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

预后

一般预后

本病通常预后好，但存在下列因素则预后差，如老年体弱，患有心、肺、肝、肾及代谢疾病者，体温、血白细胞计数不高者及免疫缺陷者，病变广泛、多叶受累者，严重并发症如伴感染性休克者。

危害性

一般起病急骤，不适症状明显，降低生活质量。少数重症患者，免疫力低下者，一般预后不佳，若不及时治疗，病情严重，则危害性更大且病死率高。

治愈性

大多数患者尤其轻型患者，一般通过规防治疗后，预后良好，可实现治愈。

日常

总述

对于肺炎链球菌肺炎患者的日常生活管理，重在注意休息，不要过于劳累，多食用高热量、高蛋白、易消化的食物，多饮水、适当的运动锻炼，增强免疫力。

用药护理

患者应严格遵医嘱用药，若出现皮疹、恶心等不良反应，应及时咨询医生，避免自行停药和换药。

生活管理

1、注意保证休息，减少机体消耗。

2、勤开窗通风，保持室内空气清新、流通，空气污染严重时，可开空气净化器。

3、注意卫生，患者应勤洗手、漱口、洗澡，勤打扫卫生。

4、注意防寒保暖。

病情监测

对于发热患者需要日常监测体温变化，观察热型，并记录24小时液体出入量。

饮食

饮食调理

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

饮食建议

1、多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶等，能够补充身体所需的营养物质，增强免疫力，有助于抵抗病原菌。

2、多吃富含维生素的食物，如橙子、猕猴桃等新鲜水果以及菠菜、西兰花等绿叶蔬菜，富含维生素C、维生素A等，有助于促进病情恢复。

3、宜吃易消化食物的食物，如小米粥、烂面条等，可减少胃肠道负担，有利于病情恢复。

4、合理饮水，促进排痰，保持身体的正常代谢。

饮食禁忌

1、避免生冷、油腻、辛辣刺激性食物及易产气的食物。

2、戒烟酒。

预防

预防措施

1、避免受凉、淋雨、过度疲劳、醉酒等诱发因素。

2、推荐65岁以上老年人、脾切除者、免疫抑制人群以及慢性疾病患者接种多价肺炎链球菌疫苗预防感染。

3、定期锻炼、充足睡眠、合理膳食，以提高免疫力。

4、注意防寒保暖，预防感冒，天冷外出锻炼时尤应注意，不要为行动方便而少穿衣服；运动后，尤其是出汗后，应及时擦干汗水，加穿衣服，以免受凉。

相关疫苗

多价肺炎链球菌疫苗，如7价、10价、13价、23价肺炎链球菌疫苗，能够诱导针对特定血清型肺炎链球菌的抗体，从而降低感染肺炎链球菌肺炎的风险。

1、7价肺炎链球菌疫苗

血清型覆盖4、6B、9V、14、18C、19F、32F。

2、10价肺炎链球菌疫苗

血清型覆盖1、4、5、6B、7F、9V、14、18C、19F、23F。

3、13价肺炎链球菌疫苗

血清型覆盖1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F、23F。

4、23价肺炎链球菌疫苗

血清型覆盖1、2、3、4、5、6B、7F、8、9N、9V、10A、11A、12F、14、15B、17F、18C、19F、19A、20、22F、23F、33F。

就医指南

急诊（120）指征

1、患者突发寒战、高热，后出现血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常等休克症状。

2、出现其他危及生命的病症。

以上情况需拨打120或者到急诊科就诊。

门诊指征

1、突发高热、寒战，全身肌肉酸痛。

2、伴患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部。

3、咳嗽咳痰，痰带血或呈铁锈色。

4、伴有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛或腹泻等症状。

5、出现其他持续或进展性症状体征。

6、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

病情较重者可到急诊科就诊；病情平稳者可到呼吸内科就诊。

就医准备

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

医生可能问哪些问题

1、您有什么不舒服？多长时间了？

2、有痰吗？能咳出来吗？是什么颜色的痰？

3、有没有因为某些因素，使您的症状加重或者缓解？

4、您做过哪些检查？检查结果如何？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

6、您喜欢饮酒吗？饮酒量是多少？

7、您最近接触过肺炎患者吗？

8、您有什么基础疾病吗？

9、您家里人有类似的症状吗？

患者可以问哪些问题

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会得这个病？

3、这个病传染吗？

4、我需要做什么检查？

5、怎么治？需要治疗多久？

6、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

7、如果治好了会复发吗？

8、平时生活我需要注意什么？